La medicina difensiva è un fenomeno che riguarda anche i cardiologi?

La medicina difensiva riguarda in genere tutte le specialità. Non vi sono dati recenti, completi ed attendibili sul fenomeno in Italia, cardiologia compresa. Disponiamo soltanto di dati parziali sull'appropriatezza di alcune prestazioni e di alcuni dati ricavati da un questionario di una ricerca dell'Ordine dei medici della provincia di Roma e poi estrapolati sul nostro Paese.

I cardiologi sono potenzialmente grandi consumatori di prescrizioni "inutili" o non del tutto appropriate, spesso richieste per calmare l'ansia del paziente. Anche un comportamento di questo tipo può essere considerato medicina difensiva?

Il concetto “difensivo” della medicina scatta quando si prescrive qualche cosa non perché è necessario alla diagnosi od alla terapia del paziente ma per la paura del medico di essere accusato di malpractice o per la stessa paura di sbagliare.
Il concetto di medicina difensiva è quindi associato inevitabilmente al concetto di “appropriatezza” (in estrema e parziale sintesi: fare la cosa giusta, al paziente giusto al momento giusto).
Non vi è quindi, medicina difensiva in senso stretto se non viene fatto a scopo "difensivo".
Ribaltando, un po' semplicisticamente, ma per meglio comprendere il concetto, se una prestazione serve veramente (è cioè appropriata), non è difensiva.
Vi sono due tipi di medicina difensiva: quella positiva di cui si è detto prima (prescrivere delle prestazioni in eccesso) e la medicina difensiva negativa (non prescrivere e non eseguire delle prestazioni sanitarie più complesse e difficili che hanno un certo rischio di complicazioni e quindi, indirettamente di essere nel caso denunciati): molto meno considerata, ma probabilmente più insidiosa e pericolosa.

Attenersi alle linee guida può aiutare il medico a non cadere nelle trappole della medicina difensiva? Quali le linee guida da seguire?

Ci ricolleghiamo ai concetti precedenti: le linee guida sono uno strumento per l'appropriatezza e se le prestazioni sono fatte in base alle linee guida sono appropriate e quindi, non costituiscono medicina difensiva.
Il problema delle linee guida è la qualità delle stesse, qualità che è data dalle evidenze scientifiche su cui si basano le raccomandazioni e dall'Ente che le emana: un conto sono le linee guida che posso mettermi a scrivere io; ben altro sono le linee guida emanate da una società scientifica internazionale o da istituzioni nazionali pubbliche indipendenti come l'ISS o l'AgeNaS; in tal caso, avranno un peso ed un valore diverso. Ovviamente, le linee guida debbono essere aggiornate periodicamente in conseguenza dell'evolvere della ricerca scientifica (le cosiddette evidenze).

Le linee guida sono un'indicazione utile o piuttosto un vincolo mal tollerato da alcuni sanitari?

Talvolta, i medici vivono le linee guida, erroneamente, come una gabbia; in realtà sono una guida all'esercizio professionale. Può anche accadere che il medico non si attenga alle linee guida perché non è in possesso dell'apparecchiatura necessaria o per le condizioni specifiche del paziente, dell'organizzazione o del contesto, per cui si prende la responsabilità di discostarsene motivandone il perché. Purtroppo, non ci sono le linee guida per tutto e per tutte le patologie; ma dove non arriva la linea guida, ci sono i protocolli elaborati sulla base dell'esperienza dei singoli o di panel di esperti. La forza di questi protocolli, naturalmente, è molto più bassa delle linee guida che emana per esempio, l'American Heart Association o l'American College of Cardiology.
Strettamente connesso al discorso delle linee guida è quello dell'appropriatezza, che è a sua volta strettamente correlata al problema della medicina difensiva. Questa, come detto, è per definizione  una medicina non appropriata, qualcosa in più o in meno che non si doveva fare o che invece, andava fatto e si è scelto di non fare.

Come si fa a dire se una cosa è appropriata o meno?

In genere in base alle linee guida od in loro mancanza da gruppi di (veri) esperti.

Tutti i medici hanno chiaro il concetto di appropriatezza?

Teoricamente sì, nella realtà non sempre i comportamenti sono secondo appropriatezza. Spesso inoltre, non si tiene conto dei diversi concetti di appropriatezza: c'è un'appropriatezza clinica di cui in genere si parla (anche se ancora troppo poco), un'appropriatezza organizzativa, che è spesso  misconosciuta ed è quella che permette, per esempio, di organizzare il reparto nel modo migliore possibile, non in base alle linee guida ma in base alle esperienze di altri o della letteratura specifica.    Da tener presente che anche la buona e la cattiva organizzazione influenzano la qualità ed i risultati delle cure (mortalità compresa). Va detto anche che ci sono circostanze e problematiche per le quali è facile capire ciò che è appropriato e ciò che non lo è, ma esistono anche le aree grige, zone dubbie, in cui non è semplice ed a volte addirittura possibile definire ciò che risponde al concetto di appropriatezza. L'errore avviene spesso proprio in queste aree grige e dubbie.

In questi casi, come deve comportarsi il medico?

Secondo scienza e coscienza. Ovvero, bisogna vedere se è possibile adattare una linea guida al singolo caso: la linea guida è un'indicazione di massima, tratta da studi sperimentali su gruppi selezionati di pazienti, poi il singolo paziente può rispettare più o meno fedelmente questo modello teorico che è la linea guida ed è lì che deve venir fuori quella competenza professionale e quella sensibilità clinica, che il medico deve avere per riuscire ad adattare la linea guida al caso specifico, al contesto reale. La clinica è fatta necessariamente di razionalità, ma anche di componenti forse meno razionali, ma non per questo meno importanti della consecutio logica di una linea guida, come appunto l'intuito o l'esperienza. Se il problema fosse soltanto applicare pedissequamente le linee guida, non servirebbero uomini-medici, basterebbe il computer e la sua logica ferrea. Il problema è l'interpretazione e la capacità di adattare la raccomandazione della linea guida al singolo paziente ed al mondo reale.

Come le linee guida, anche l'appropriatezza va declinata nei casi singoli e reali?

L'appropriatezza non è bianca o nera. Nelle zone grige l'esperienza, il buon senso, le evidenze scientifiche e le condizioni del contesto aiutano il medico a fare le scelte più opportune. Per esempio, nell'Ospedale "S. Eugenio" di Roma, non è disponibile l'emodinamica per eseguire l'angioplastica primaria quindi, se arrivasse al Pronto Soccorso un paziente con un certo tipo di infarto, io non potrei mettere in atto il trattamento secondo quanto previsto dalla linea guida, ma dovrei fermarmi un gradino prima e procedere con la trombolisi. In tal caso, non mi adeguerei alle linee guida, ma non per scelta volontaria, bensì perché il contesto in cui opero non me lo consente. In casi come questo, in cui cioè non dispongo della tecnologia necessaria, devo avere comunque un'organizzazione e gli strumenti per fare in modo che quel paziente non abbia meno di quel che è un suo diritto e che la scienza ci consente oggi di offrire. Dunque, nel caso specifico, se la trombolisi fosse inefficace, devo inviare il paziente in un ospedale di riferimento dove sia possibile farla. Dal punto di vista etico e medico legale, devo fare in modo che il paziente non riceva un danno dalle particolari condizioni del contesto. In alcuni contesti territoriali ciò è sempre possibile, in altri casi è difficile ed in altri ancora può non essere a volte possibile.

Il medico ha verso il paziente un'obbligazione di mezzi e non di risultato. Crede che i pazienti abbiano chiaro tale obbligo? E i medici?

Il rapporto tra medico e paziente è cambiato e non tutti i medici hanno oggi capito che sempre più  pazienti non accettano il vecchio rapporto di tipo paternalistico con il proprio curante. Oggi, giustamente, gli equilibri sono profondamente cambiati e non è possibile fare assolutamente nulla contro la volontà del paziente; ripeto giustamente. Quindi, il rapporto tra medico e paziente è, almeno formalmente, di tipo paritario. Quando un paziente richiede la mia prestazione professionale, implicitamente e legalmente si stabilisce un contratto, con obblighi, aspettative e doveri (da ambo le parti) ed io devo fare tutto quanto è in mio potere per assolvere i (veri) bisogni del paziente. Lavorando per un Ente pubblico, ho anche un altro obbligo: non posso andare contro gli interessi dell'Amministrazione aziendale. Ed ecco che entra in gioco ancora una volta  l'appropriatezza. Richiedendo un esame inappropriato, per esempio un'ecografia non necessaria, forse, potrei far contento il paziente, ma commetto un illecito amministrativo e legale perché utilizzo in modo improprio delle risorse pubbliche, che invece, sarei obbligato ad utilizzare nel modo migliore.

Ciò che il paziente vuole, insomma, entra in conflitto con ciò che il medico può e deve fare...

I pazienti, purtroppo, non hanno ancora in genere il concetto di appropriatezza (anche perchè nessuno si è preso la briga di spiegarglielo). Se un individuo sta male o crede di stare male, tutto per lui risulterà appropriato ed è ovvio che sia così. Per razionalizzare le aspettative in un momento di bisogno, il paziente dovrebbe avere una cultura medica approfondita, che ovviamente quasi mai ha, pertanto è il medico che ha il dovere etico, professionale ed amministrativo di dire di no, quando necessario: non posso per esempio, fare una TAC ad un bambino con il mal di testa, solo per calmare l'ansia di una madre che la richiede. Fare un esame radiologico inappropriato significa esporre quella persona ad una dose anche elevatissima di radiazioni con un effetto potenzialmente  negativo. Forse, non succederà nulla, ma nessuno può escludere che tra dieci, quindici, venti anni, non si sviluppi un qualche tipo di tumore a causa di un'assunzione di radiazioni del tutto inutile (inappropriata). Per avere un'idea, consideri che fare una TAC del torace corrisponde, come dosi di radiazioni, a circa cinquecento radiografie del torace.

Ma questo il paziente non lo sa...

Non lo sa e percepisce il medico che gli dice di no, come un medico cattivo.

Cosa fare, allora?

Bisognerebbe informare i pazienti. È questo il concetto fondamentale. L'informazione dovrebbe però essere veramente indipendente (cioè che non abbia secondi fini commerciali o di altro genere). Oggi, si parla molto di empowerment del cittadino/paziente e la chiave per migliorare questo stato di cose, forse, è lì. Io ho partecipato come formatore a corsi di empowerment per i cittadini rivolti a membri di associazioni di consumatori, sindaci e a pensionati, in cui spiegavamo tra l'altro,  utilizzando degli spezzoni di alcuni film, proprio il concetto di appropriatezza, i meccanismi con cui funziona il Sistema sanitario e il perché di certe scelte. È stata un'esperienza molto bella e istruttiva: quando vengono spiegate le motivazioni di certe decisioni, la gente capisce subito e bene e si rende conto, per esempio, che le liste d'attesa a volte sono per il 30 - 40% costituite da richieste inappropriate. La medicina difensiva e l'inappropriatezza portano quindi anche all'allungamento delle liste d'attesa a all'introduzione del ticket per le prestazioni. Anche il problema degli errori in medicina, se ben spiegato ed al di là dei facili e non casuali clamori mediatici, è facilmente comprensibile dai pazienti e dalla gente comune. Anche in questo caso è una questione di corretta e completa informazione. Sarà poi la gente a farsi una propria ed autonoma opinione ed a comportarsi di conseguenza.

Cosa è veramente l'empowerment del paziente?

È l'acquisizione di conoscenze corrette e complete che permettono al paziente (ma anche al normale cittadino) di avere, in alcuni ambiti, un reale potere decisionale sulla propria salute. L'informazione di cui generalmente il paziente dispone per formarsi un'opinione e per poter poi prendere decisioni è spesso sbilanciata, nel senso che dai media, non arriva sempre un'informazione corretta e completa; classico esempio, gli errori in medicina. Il paziente si basa sulla sua esperienza, sull'esperienza di quelli che stanno intorno e su quello che legge sui giornali o sente alla TV. Troppo spesso l'informazione mediatica sugli errori è gridata e manca di obiettività: è giusto informare sugli errori, ma va data un'informazione completa, stare sulla notizia per informare su come va a finire, su ciò che succede nel seguito. In pratica, quello che fa la giornalista Milena Gabanelli nella trasmissione Report, in cui vengono date informazioni sugli sviluppi successivi delle vicende. Potrebbe essere una saggia idea quella di fare dei workshop insieme con i giornalisti su tale aspetto dell'informazione; la sensazione è quella di un dialogo solo apparente o finalizzato tra medici e molti giornalisti, in cui forse, a volte si perde di vista l'enorme potere di incidere sui sentimenti e sulla salute dell'informazione sanitaria. Tutto ciò non è retorica, ma illudere con false speranze provoca dolore vero, tangibile ed assolutamente inutile.

A chi giova il diffuso atteggiamento medico di tipo difensivo?

La medicina difensiva non difende nessuno, è un alibi ed è pericolosa per il paziente: se prescrivo un'aspirina a mille pazienti l'anno, pensando a torto che tanto non fa male e che è meglio prescriverla piuttosto che rischiare di essere accusato di non averla data, probabilmente avrò dei casi di problemi gastro – duodenali anche seri, anche se probabilmente non lo verrò a sapere mai. Alcuni esami diagnostici poi, sono rischiosi. Se faccio fare dieci test da sforzo inappropriati, quasi sicuramente non accadrà nulla, ma se metto insieme tutti gli esami inappropriati del Lazio e in Italia, con numeri a quattro/cinque cifre, vedrò che statisticamente ci potrebbero essere anche casi di gravi complicazioni correlate al test da sforzo.

I comportamenti difensivi messi in atto dal medico pesano anche nei rapporti tra colleghi? Può succedere per esempio, che il mmg richieda un consulto specialistico non necessario, ma allo scopo di tutelarsi legalmente...

Negli ospedali esiste un controllo incrociato tra colleghi, per cui è difficile mantenere a lungo comportamenti di medicina difensiva, soprattutto per quanto riguarda la forma negativa, che consiste nel rifiutarsi di effettuare una prestazione o farla fare a qualcun altro. Per quanto riguarda i rapporti con il mmg, a livello macroscopico, possiamo ravvisare più che veri casi di medicina difensiva, casi a volte di inappropriatezza. Per esempio, tra i pazienti inviati al Pronto Soccorso da altri colleghi, possiamo indirettamente valutare la medicina difensiva in base al livello di appropriatezza di una richiesta o in base ai codici del triage: qualora un medico di base inviasse spesso i propri assistiti al Pronto Soccorso con un codice bianco, allora, bisognerebbe interrogarsi e pensare che, forse, qualcosa non funziona come dovrebbe.

27 gennaio 2010