Eva Buiatti
Epidemiologo, Agenzia Regionale di Sanità, Toscana

A commento dell'intervista ad Alessandro Liberati a proposito di screening mammografico.

Alessandro Liberati nella sua intervista entra nel merito, con passione, del dibattito sullo screening mammografico suscitato dalla revisione di O. Olsen e P. Gøtzsche. Il mio commento non è polemico, ma piuttosto orientato a capire di più, soprattutto nell'ottica delle conseguenze per l'utenza. Credo che nell'atto di fare una revisione che tratta di un programma rivolto alla popolazione non si possa evitare di porsi il problema delle ricadute pratiche che i risultati (qualunque questi siano) avranno sulle scelte di sanità pubblica: altrimenti, perché fare la revisione?

Mi pare quindi insufficiente (non sbagliato) dire: non credo che i risultati della revisione debbano interrompere i programmi di screening mammografico; bisogna piuttosto prendere l'occasione da questo episodio per un ragionamento più compiuto sui limiti del programma Cochrane, ma più in generale del metodo delle revisioni sistematiche, e sul rapporto fra i risultati delle revisioni sistematiche e le scelte di sanità pubblica.

In altre parole (mi si perdoni il bisticcio): se ci sono problemi di qualità ed incertezze negli studi, (tanto che pochi studi passano al vaglio di qualità dei Gruppi Cochrane), tanto più ce ne possono essere negli studi che studiano gli studi!

Questa "ammissione di incertezza" ci fa dire che, soprattutto per i programmi di sanità pubblica in atto, il passaggio fra i risultati delle revisioni sistematiche e le decisioni deve essere mediato da molta saggezza, sulla base del principio etico "primum, non nocere". E qui due accenni su aspetti più particolari. Anche io, come Liberati, credo scorretto riferire all'oggi un dato sulla mastectomia (che secondo gli Autori sarebbe aumentata a causa dello screening) rilevato 15 o 20 anni fa: casomai mi sembrerebbe utile stimolare più verifiche recenti su questo punto, che attiene alla adesione ai protocolli terapeutici di buona pratica. Mi sembra invece poco credibile che la riduzione della mortalità per tumore della mammella a livello di popolazione sia da attribuire alla chemioterapia: se si guardano i dati osservazionali a livello di popolazione (guarda chi si vede, gli studi osservazionali!), sembra più credibile metterla in relazione con l'uso della mammografia dentro o fuori programmi di screening, dato che prevalentemente si verifica un abbassamento degli stadi alla diagnosi, con un aumento limitato della sopravvivenza all'interno di ciascuno stadio.

Infine, una parola dalla parte delle donne: i servizi sanitari devono mettere a disposizione cose che si ritengono utili, con tutte le incertezze del caso. E' difficile comunicare l'incertezza: si corre il rischio di rovesciare solo le responsabilità su persone prive degli strumenti reali per scegliere. Aiutiamo allora le donne ad usare questi strumenti, piuttosto che sostituirsi a loro nella scelta trasmettendo negli inviti messaggi imprecisi o addirittura scorretti.

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