Eugenio Paci
Dirigente della Unità di Epidemiologia Clinica e Descrittiva ,Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Firenze

Un intervento nell'ambito del forum "Screening del carcinoma mammario", anticipazione di un più ampio commento che apparirà sulla rivista "Attualità in Senologia".

L'Editoriale di Richard Horton e la Research Letter di Goeschzte e Olsen (G&O) hanno riacceso la polemica, che già era divampata lo scorso anno, sull'efficacia della mammografia.

Il punto nodale della metanalisi condotta dai due autori danesi è la valutazione di qualità degli studi. Vengono scartati due di essi (tra cui l'HIP) definiti come "flawed", cioè intrinsecamente errati, e altri quattro, tra cui quello più numeroso ed importante - lo studio delle due contee di L. Tabar - sono considerati di poca qualità e quindi considerati a parte. Vengono inclusi solo due studi, tra cui quello canadese, su cui maggiori sono state le riserve e le polemiche, ma che ha anche - come è ben noto - un differente disegno dello studio rispetto a tutti gli altri che avrebbero media qualità.

Gli i autori confermano che la metanalisi complessiva, qualora si considerino tutti gli studi, porta ai risultati ben noti: i dati esistenti , nel loro insieme, testimoniano una riduzione della mortalità per causa; fermi restando tutti i problemi discussi da anni allorquando si analizzano i dati per sottogruppi di età (questione delle donne in età tra i 40-49 anni). La metanalisi di G&O non produce nuove elaborazioni, né smentisce il risultato globale. Semplicemente scarta il 50% e più dell'evidenza disponibile (quella che dimostra l'efficacia della mammografia), considerando solo quanto esita in risultati negativi. È dunque la sola selezione a priori in base ai cosiddetti criteri di qualità che modifica il risultato della metanalisi. La loro pretesa che l'endpoint di uno studio di valutazione di tecnologie di screening sia la mortalità generale è provocatoria: loro stessi dichiarano che a questo fine sarebbe necessario uno studio di 1.500.000 soggetti per braccio. Un numero tale di persone con tali costi e problemi organizzativi che vorrebbe dire impedire ogni attività evidence-based nel campo della prevenzione, della chemioprevenzione e della diagnosi precoce.

L'editoriale di R. Horton, invece, precisa che il vero obiettivo sono i programmi di sanità pubblica, e la singolare conclusione è che non la mammografia ma i programmi devono essere interrotti.

I programmi di screening costituiscono un esempio originale e innovativo di rapporto tra sanità pubblica e pratica clinica che ha consentito una crescita del lavoro interdisciplinare, del controllo di qualità e della pratica della valutazione epidemiologica. Per la prima volta nel dopoguerra, la mortalità per tumore della mammella sta diminuendo in molti Paesi e anche in molte aree dell'Italia. Questo importante risultato è il frutto di molti interventi e di molte presenze. Al recente Convegno di Taormina del Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico è stata documentata la qualità dei programmi di screening in Italia e si è ricordato che è oggi raggiunto da programmi organizzati un terzo della popolazione femminile in età tra i 50-69 anni, con una iniziativa che, oltretutto, ha un significato egualitario nell'offerta di prestazioni da parte del Sistema Sanitario Nazionale.

Le nuove terapie, la nascita di centri di eccellenza e di linee-guida, lo screening, ma forse e soprattutto la formazione e la preparazione crescente del personale che sta realizzando i programmi di screening in Europa ed in Italia, con grande entusiasmo e interdisciplinarietà cominciano a mostrare dei risultati.

Questi esercizi e queste campagne di stampa non sono utili e rischiano di determinare grandi sbandamenti e crisi organizzative. La storia dei trial mammografici, imperfetta quanto si vuole, ma meno di molto altro, è alle nostre spalle, anche se da essa si può continuare ad imparare. In campo senologico, stiamo vivendo una stagione di successi. Quello che si domanda e si suggerisce anche alle donne che sono protagoniste di queste iniziative è di essere vigili, informarsi e partecipare, ma nello stesso tempo di non accettare il discredito, immotivato, che viene gettato su questa esperienza. Nel giro di pochi anni si cominceranno ad avere valutazioni approfondite e anche l'impatto dei programmi di screening come degli altri interventi verrà valutato e discusso. Al momento attuale questa metanalisi non aggiunge nulla a quanto già si sapeva, alle forze e ai limiti della mammografia di screening e degli studi su cui si basa la valutazione di efficacia; conferma solo che un atteggiamento scolastico e fondamentalista anche in campo scientifico non può che produrre danni.

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