Intervista ad Stefano Maria Zuccaro, Presidente della Società Italiana Geriatri Ospedalieri (SIGO) e Direttore della Divisione di Geriatria, Ospedale Israelitico, Roma

Come il nostro sistema sanitario affronta la delicata questione della cura dell'anziano?
In modo del tutto inadeguato, se ci riferiamo al cosiddetto "anziano fragile", che è il tipico paziente geriatrico. Un soggetto affetto da due, tre o più patologie croniche, spesso incurabili e ad andamento progressivo, in situazioni di disagio socio-ambientale o psico-cognitivo. In un contesto del genere non è possibile applicare i criteri della medicina tradizionale basati sul percorso diagnosi-terapia-guarigione. Di fronte alla riacutizzazione di una malattia cronica o all'insorgenza di una patologia acuta, è necessario un intervento intensivo che tenda a contrastare l'evento acuto insieme alle sue possibili conseguenze invalidanti che possono condurre alla compromissione o alla perdita dell'autonomia.

In che modo?

L'anziano fragile ha vari bisogni che vanno soddisfatti da una rete assistenziale completamente diversa dall'attuale, che era stata ben delineata (ma mai compiutamente realizzata) nel progetto Obiettivo Tutela della Salute degli Anziani (del 1992, effettivo nel 1994). Questa prevede una risposta differenziata ai bisogni di cura dell'anziano. Dall'ospedale per acuti (dotato di una divisione di geriatria dove ci siano professionalità adeguate) al day hospital geriatrico, dall'ambulatorio di geriatria ai servizi territoriali quali: l'assistenza domiciliare integrata, l'ospedalizzazione a domicilio e le residenze sanitarie assistenziali - luoghi dove l'anziano dovrebbe essere sottoposto ad un'intensiva riabilitazione.

Quali sono i passi da compiere per una cultura geriatrico-gerontologica fondata su un concetto di assistenza globale dell'anziano?

Una delle più importanti rivoluzioni del XX secolo è l'invecchiamento demografico, che ha determinato un marcato incremento di malattie croniche e disabilitanti che spesso portano alla riduzione o alla perdita dell'autonomia dell'anziano. Mostrando di ignorare questi cambiamenti epidemiologici e demografici, l'insegnamento della medicina in questi ultimi 50 anni ha continuato ad occuparsi del paziente giovane-adulto ricoverato nell'ospedale per acuti, trascurando questioni più complesse quali la conservazione e il miglioramento dell'autonomia funzionale del paziente anziano. A questo approccio si contrappone la gerontologia, disciplina che studia i molteplici aspetti dell'invecchiamento ed è una premessa indispensabile alla geriatria. Questa, più specialistica, pone al centro del suo operare un intervento globale, bio-psico-sociale, teso alla lotta alla disabilità dell'anziano, con l'intento di prevenirla quando è incombente e annullarla o ridurne la gravità quando già è presente.

L'approccio della geriatria

	Come opera la geriatria? La geriatria ha introdotto un approccio metodologico diverso. Mentre nel paziente affetto da una sola malattia l'atto medico è finalizzato alla guarigione attraverso un momento diagnostico (centrato sulla malattia) ed uno terapeutico, nei confronti del paziente anziano un approccio del genere non è più sufficiente. Anche la guarigione da un evento acuto non gli consente di superare il proprio stato di malato che gli deriva dall'essere portatore d'altre malattie croniche per lo più ad andamento progressivo, spesso associate ad un decadimento psico-cognitivo e a situazioni socio-ambientali sfavorevoli.
In questa situazione è indispensabile una valutazione multidimensionale (VMD - Multidimensional Geriatric Assessment degli autori di lingua inglese) condotta da un'équipe che sia in grado di spiegare i vari bisogni dell'anziano e di proporre un piano di intervento integrato socio-sanitario. La VMD è uno strumento tecnologico utilizzato abitualmente dalle unità valutative geriatriche (UGV). E' indispensabile, quindi, che s'instauri una cultura geriatrico-gerontologica se vogliamo che il nostro mondo non sia sempre più invaso da anziani cronici che comportano, oltre alle spese sanitarie notevoli, pesanti interrogativi etici.

Un approccio che punta al benessere della persona?

Lo stato di salute è determinato contemporaneamente da tre domini: la salute fisica, il benessere socio-ambientale e quello psico-affettivo. Domini che concorrono diversamente a determinare, secondo l'OMS, la nuova definizione di salute intesa come benessere bio-psico-sociale. E' evidente che l'intervento sull'anziano deve muoversi in queste tre direzioni contemporaneamente e la VMD nasce con questo obiettivo di intervento globale. Si tratta di una metodologia che ha già dato dei grossi risultati in vari studi internazionali (Cohen et al., Landefeld et al.). Il primo ad averla applicata è stato Rubenstein - all'inizio degli anni '80 - mostrando una riduzione di mortalità per malattie cardiovascolari, ricoveri in lungodegenza o in RSA e perdita dell'autonomia.

Qualcosa sembra cambiare…

Al momento, la rivoluzione nella medicina geriatrica è di tentare un intervento olistico sulla persona anziana e non sul malato. Anche se la maggior parte dei medici continua ad utilizzare un approccio di tipo "tecnicistico", orientato sulla malattia più che sul malato. Accanto ci sono segnali positivi: gli acronimi VMD e UVG sono entrati nel vocabolario dei medici, mentre politici e amministratori mostrano un interesse crescente per le metodologie ed i successi ottenuti dalla geriatria in questi ultimi anni. Questa ha dimostrato che si può razionalizzare l'assistenza all'anziano senza razionarla: offrire risposte ai loro bisogni socio-assistenziali che non siano semplicemente rappresentate dal ricovero. Io credo, ad esempio, che l'applicazione dell'assistenza domiciliare integrata e dell'ospedalizzazione a domicilio possa essere un modo per invertire la tendenza e ridurre il numero dei non autonomi.

Combattere la cronicizzazione

Sembra che la "tendenza alla cronicizzazione" dipenda anche da un approccio terapeutico sbagliato?

Il 40% delle persone che si rivolgono al pronto soccorso ha oltre i 65 anni – rappresenta il 19% circa della popolazione totale - e consuma il 60% delle giornate di degenza ospedaliera, con aggravi economici sicuramente rilevanti. Un problema gravissimo se si pensa che il ricovero in strutture non adeguate culturalmente né preparate metodologicamente ad assistere l'anziano si risolve spesso in una perdita di autonomia del paziente. E questo perché, nell'approccio farmacologico, non si tiene sufficientemente conto della scarsa riserva funzionale dell'anziano, delle sue ridotte capacità omeostatiche e della insufficienza di molti organi ed apparati deputati al metabolismo ed all'eliminazione dei farmaci. Oltretutto c'è un ricorso ingiustificato all'allettamento e al posizionamento di un catetere vescicale, che rappresentano degli importanti fattori di rischio per la perdita dell'autonomia. Un fenomeno ben descritto dall'immagine degli ospedali come "fabbriche di cronici". E' indispensabile contrastare le situazioni cliniche a rischio, le patologie osteoarticolari, cardiovascolari e psico-cognitive: le principali determinanti della cronicizzazione. Attraverso opportune campagne di prevenzione è possibile ridurre l'impatto di queste situazioni patologiche e ridurre il numero di anziani cronici almeno del 30%.

E la situazione italiana?

In Italia, pur esistendo una valutazione geriatrica multidimensionale in quasi tutte le unità di geriatria, manca una rete integrata di servizi che permetta una continuità assistenziale adeguata a seguito della valutazione. Una volta dimesso, l'anziano ritorna nella "giungla", mentre dovrebbe essere l'unità operativa di geriatria ospedaliera o quella territoriale (come accade in alcune regioni italiane) a fornire assistenza al paziente attraverso un'opportuna rete integrata di servizi.

Un'utopia non realizzabile…

Tutt'altro, noi stessi abbiamo avuto l'opportunità di creare una rete di servizi composta dall'unità operativa di geriatria dell'ospedale israelitico, dal day hospital e dall'assistenza domiciliare integrata. Quest'ultima, in particolare, si avvale di una équipe multidisciplinare che è in grado di soddisfare sia i bisogni sociali sia sanitari della persona anziana. Un tentativo che ha dato dei risultati clamorosi in termini di miglioramento funzionale riscontrato con le scale Valutative Activity of Daily Living (ADL) e Instrumental Activity of Daily Living (IADL): sia per il recupero dell'autonomia che delle funzioni psico-cognitive.

Si tratta di un progetto sperimentale di assistenza domiciliare integrata nel territorio di una Asl romana, riservato a cinquanta pazienti al giorno, attraverso cui vengono seguiti pazienti a rischio di perdere, o che hanno perso, l'autonomia. L'équipe - costituita dalle varie figure professionali quali medici, psicologi, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione e operatori domiciliari - collabora riunendosi settimanalmente per discutere il caso singolo e tracciare un programma comune per il recupero funzionale della persona. C'è anche un centro d'ascolto cui il soggetto può telefonare, esprimendo le sue esigenze e i suoi bisogni; tutti gli operatori su territorio sono collegati con telefonini e pronti a prestare aiuto o soccorso immediato. Ma si tratta, purtroppo, di uno dei pochi esempi italiani.