Valutare l'esito delle psicoterapie:
il dibattito continua

Michele Tansella
Ordinario di Psichiatria, Università di Verona

Molta acqua è passata sotto i ponti da quando Michael Shepherd "apriva" sul British Medical Journal un articolo intitolato "What price psychotherapy?" riportando una vecchia e caustica definizione: "Una tecnica non definita, applicata a casi non specificati, con risultati non prevedibili. Per utilizzare questa tecnica è richiesto un training rigoroso" (1).
Quell'articolo appariva nel 1984, un anno dopo la pubblicazione della famosa metanalisi di Prioleau e collaboratori (2), che concludevano la loro disamina degli studi controllati apparsi in letteratura affermando che "i benefici della psicoterapia nei pazienti non sono maggiori di quelli del placebo" e riaprivano così un dibattito sull'efficacia della psicoterapia che in realtà non era mai cessato, dai tempi di Freud, e che è rimasto vivace e ricco di spunti (talora polemici) in tutti questi anni.

La metanalisi suddetta era seguita dai commenti di ben 23 autori, che potevano essere classificati in due gruppi: quelli che ritenevano che i dati confermassero la natura "non-specifica" della psicoterapia e coloro che rilevavano la necessità di condurre ricerche sull'esito della psicoterapia di qualità migliore di quelle pubblicate fino allora ed analizzate da Prioleau e dal suo gruppo.
Tra i commenti più autorevoli spiccava quello di Jerome Frank, che acutamente valorizzava il ruolo e l'importanza del placebo, suggerendo implicitamente un'interpretazione non denigratoria dell'accostamento psicoterapia-placebo: "In molti pazienti il placebo può essere tanto efficace quanto la psicoterapia in quanto la condizione placebo contiene gli ingredienti necessari, e forse anche quelli sufficienti, di gran parte dell'effetto benefico di tutte le forme di psicoterapia: vale a dire una persona che ascolta le lamentele del paziente ed offre il suo aiuto per alleviarle, incoraggiando sentimenti di speranza e combattendo la demoralizzazione"(3).

Il dibattito continua, fuori e dentro il nostro Paese, e la pubblicazione di questo volume, dapprima in inglese ed ora anche in italiano, rappresenta un contributo importante e di qualità che alza il livello scientifico della discussione.
A dimostrazione dell'interesse esistente in Italia per questi temi, anche al di fuori della non proprio ristretta cerchia degli addetti ai lavori, cioè degli psicoterapeuti, ricordo che la rivista Epidemiologia e Psichiatria Sociale, nata qualche anno fa con l'obiettivo di incoraggiare un'utilizzazione più estesa e diffusa del "metodo scientifico" nella psichiatria (sociale) italiana, ha pubblicato, sul secondo numero del 1997, ben quattro Editoriali dedicati alla ricerca in psicoterapia ed in particolare alle ricerche valutative (4, 5, 6, 7).
Tra l'altro, tra coloro che sono stati invitati a scrivere questi Editoriali, ritroviamo proprio Glenys Parry ed Anthony Roth, cioè rispettivamente colei alla quale il Ministero della Sanità inglese ha commissionato il Rapporto sul quale è basato il volume che appare ora in italiano (co-autrice del terzo capitolo, dedicato alla ricerca "evidence-based" in psicoterapia) ed uno degli autori del volume.

Ma, ritornando all'articolo di Michael Shepherd, uno degli psichiatri più straordinari della sua generazione, studioso noto per il suo rigore metodologico ma anche per il suo "scetticismo creativo e per la tollerante apertura mentale, per l'incessante richiesta di evidenze scientifiche e per essere consapevole della necessità di distinguere sempre i fattori etiologici iniziali da quelli finali" (8), nessuno si sorprese se, da un lato egli manifestava la sua perplessità sull'esistenza di dati scientifici convincenti a supporto della efficacia della psicoterapia, dall'altro ricordava quello che Daniel Tuke aveva scritto, più di 100 anni prima, sull'influenza della mente sul corpo: "lo scetticismo del medico è il mezzo migliore per raggiungere la verità; la fiducia del paziente è il mezzo migliore per raggiungere la salute" (9).
Shepherd, nonostante il suo scetticismo, riconosceva dunque, per spiegare l'esito positivo di alcuni trattamenti psicoterapici, l'importanza della motivazione del paziente e della sua fiducia nel terapeuta, dunque l'importanza della relazione. In questo volume, a distanza di 12 anni, dopo un'analisi rigorosa e particolarmente attenta della letteratura, Roth e Fonagy concludono che "l'alleanza (tra terapeuta e paziente) nel corso del trattamento è probabilmente la migliore variabile predittiva di esito in psicoterapia".

Molta acqua è passata sotto i ponti, come dicevo all'inizio, e molte cose sono nel frattempo cambiate.
Mentre è avvenuto ciò che alcuni dei commentatori della metanalisi di Prioleau si auguravano, vale a dire mentre sono state pubblicate ricerche valutative sull'esito della psicoterapia, o meglio di alcune forme di psicoterapia, di qualità più elevata rispetto a quelle disponibili fino al 1983, dapprima il forte sviluppo della medicina "basata sulle evidenze" e poi la necessità di associare alle valutazioni di efficacia la valutazione dei costi dei trattamenti, hanno determinato un miglioramento notevole degli standard qualitativi degli studi valutativi in medicina.
Tale miglioramento rischia ora di lasciare ampio ed ancora più difficile da colmare il gap tra la valutazione delle psicoterapie e la valutazione di altre terapie.

Soprattutto se si utilizza un approccio public health si deve oggi riconoscere che l'aumento delle richieste di cure e di interventi, a fronte di una continua riduzione delle risorse disponibili, impone agli amministratori, ma anche ai tecnici della salute, una scelta oculata dei trattamenti da rendere disponibili. Non solo non è (o non dovrebbe essere) più possibile somministrare trattamenti di efficacia non provata, ma sta crescendo ed ancor più crescerà la pressione a scegliere, a parità di efficacia e di profilo di effetti collaterali, i trattamenti meno costosi.
Dunque la valutazione dei costi è diventata parte integrante del processo valutativo e ne ha aumentato ulteriormente la complessità; per essere condotta in modo metodologicamente corretto, la suddetta valutazione richiede competenze e metodologie di raccolta ed analisi dei dati che non possono certo essere improvvisate.

Le discipline che si occupano di salute mentale hanno qualche difficoltà a tenere il passo, fuori ed ancor più dentro il nostro Paese, che non è mai stato all'avanguardia nella valutazione scientifica delle terapie psichiatriche e psicologiche e nel quale coloro che si sono dimostrati indifferenti rispetto a questi temi e coloro che si sono limitati ad importare ideologie e modelli valutativi da altri Paesi, soprattutto dagli USA, sono stati ed, ahimè, sono di gran lunga più numerosi di quelli che hanno tentato di sviluppare esperienze e metodi originali.
E' essenziale quindi che, anche in Italia, gli psichiatri e gli psicologi acquisiscano al più presto le conoscenze essenziali del processo di analisi dei costi, per poter dare un contributo attivo e critico alla loro valutazione e per poter convincere gli amministratori della necessità di tenere in dovuta considerazione la specificità e le peculiarità dei Servizi di Salute Mentale nei quali operano. Non è possibile, infatti, applicare tout court a questi Servizi metodi e tecniche costruite in altri Servizi sanitari.

Non è questa la sede per sviluppare questo discorso, per approfondire il quale rimandiamo il lettore ad un volume di Francesco Amaddeo e collaboratori, recentemente pubblicato dal Pensiero Scientifico Editore (10).
Mi sembra utile tuttavia ricordare qui i risultati di uno studio americano, pubblicato quest'anno sull'American Journal of Psychiatry, che ha analizzato tutti i lavori sull'esito della psicoterapia (includendo terapie individuali, di gruppo e della famiglia) pubblicati, dal 1984 al 1994, in lingua inglese, su riviste che utilizzano il sistema della peer-review (11).
Due risultati in particolare meritano di essere ricordati.
Il primo è che solo 35 dei 686 lavori selezionati (dunque solo il 5%) riportavano misure di esito che avevano qualche implicazione relativa ai costi.
Il secondo, che i risultati di questo piccolo sottogruppo di studi dimostravano che la psicoterapia tende a ridurre i costi dei trattamenti di molte forme di disturbi mentali gravi, tra i quali la schizofrenia, i disturbi affettivi bipolari ed i disturbi di personalità borderline, apparendo quindi come una sorta di "investimento" in grado di avere un impatto positivo sulla performance lavorativa e di ridurre durata e frequenza delle (costose) ospedalizzazioni.
Questi incoraggianti risultati possono avere solo un valore indicativo, sia per lo scarso numero dei lavori (la maggior parte dei quali non erano stati disegnati con lo scopo primario di valutare i costi in relazione all'efficacia) che per alcuni limiti metodologici degli studi analizzati. Ma si tratta di un'indicazione di grande valore euristico.

Questo aumento della complessità degli studi valutativi sull'efficacia dei trattamenti deve fare i conti, nella nostra disciplina, con un'altra complessità per così dire "storica": quella di valutare la sofferenza psicologica ed i suoi cambiamenti.

Per quanto attiene la prima ricordo la necessità di associare agli studi clinici controllati, in grado di dare indicazioni sulla "efficacia teorica", stimata in situazioni "sperimentali" (efficacy), studi effettuati nella pratica clinica di routine che documentino la "efficacia pratica", nella realtà clinica quotidiana (effectiveness). Ma non basta.
Abbiamo anche bisogno di dati relativi a valutazioni effettuate sul lungo periodo (invece che relative ad alcune settimane o a pochi mesi), che tengano conto non solo delle variazioni nei sintomi, ma anche di quelle nella qualità della vita, nella soddisfazione, nelle abilità sociali e nei livelli di disabilità; che prendano in considerazione le valutazioni soggettive effettuate dagli stessi pazienti, oltre che quelle fatte dall'osservatore/ricercatore.
E' necessario infine utilizzare tecniche statistiche adeguate, come i metodi multivariati "di nuova generazione" (ad esempio i modelli grafici basati sull'analisi della "indipendenza condizionata", che consentono di analizzare le relazioni tra coppie di variabili e di rappresentarle graficamente, agevolando la lettura di risultati complessi anche da parte dei clinici) (12).
Tali metodi devono essere in grado di tener conto del complesso pattern di relazioni esistenti tra tutte le variabili in esame (predittive, di processo e di esito) incluse nel modello.

Per quanto riguarda la seconda complessità il problema principale mi sembra quello di superare le resistenze di coloro che continuano a ritenere semplicemente "non misurabile" la sofferenza e le difficoltà dei nostri pazienti e non quantificabile l'ineffabile peculiarità del processo terapeutico.

Molta acqua è passata sotto i ponti, ma molta ancora ne dovrà passare prima che si possa ragionare sull'efficacia delle principali tra le centinaia di psicoterapie esistenti, avendo a disposizione dati (sulla base dei quali confrontare e criticare le opinioni e le credenze) che siano stati raccolti in modo ripetibile, verificabile e chiaramente descritto. "La scienza è descrittiva e dipende dalla verifica, mentre l'etica è prescrittiva e si basa sulla giustificazione" (13).
Freud, che come ha ricordato recentemente Holmes (13) è stato un implacabile critico della religione, "si considerava uno scienziato che intendeva offrire un metodo, non una fede".
In che misura egli abbia mantenuto la sua promessa ed in che misura i suoi numerosi discepoli e seguaci, come altri psicoterapeuti di diversa formazione, utilizzino un metodo senza trasformarlo in una fede, rimane tuttora questione controversa.

Questo volume di Anthony Roth e Peter Fonagy è straordinario per almeno due motivi: per la ricchezza della documentazione sulle valutazioni di efficacia delle psicoterapie che mette a disposizione del lettore e per il taglio scelto nel selezionare e presentare i dati.
La prima caratteristica si rende manifesta al primo sguardo. La seconda viene fuori a mano a mano che si procede nella lettura.
Finalmente un libro scritto da psicoterapeuti che conoscono i principi del metodo scientifico e che filtrano attraverso questo metodo i risultati degli studi e delle osservazioni che presentano, senza rinunziare peraltro a citare e riportare anche quei dati, raccolti in situazioni non controllate, che, per il loro valore intrinseco, possono fornire al lettore informazioni e spunti stimolanti.

Non ho alcun dubbio che questo libro si dimostrerà uno strumento conoscitivo prezioso per tutti gli psicoterapeuti che avranno il buon senso di leggerlo.
Ritengo che esso possa essere altrettanto utile anche a quegli psichiatri e psicologi che hanno sempre avuto un atteggiamento molto critico nei riguardi della psicoterapia.
Essi pure hanno molto da imparare da Roth e Fonagy, purché siano disposti ad abbandonare gli aspetti più dogmatici del loro paradigma e ad allargare il loro sguardo a ciò che finora non hanno voluto vedere.

Bibliografia

(1) Shepherd M. (1984). What price psychotherapy?. British Medical Journal, 288, 809-810.
(2) Prioleau L., Murdoch M. & Brody B. (1983). An analysis of psychotherapy versus placebo studies. The Behavioral and Brain Sciences, 6, 275-285.
(3) Frank J.D. (1983). The placebo in psychotherapy. The Behavioral and Brain Sciences, 6, 291-292.
(4) Fava G.A. (1997). La ricerca in psicoterapia. Perché in Italia è così poca? Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 6, 81-83.
(5) Markowitz J.C. (1997). The efficacy of psychotherapy. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 6, 84-88.
(6) Carli R. (1997). I porcospini rivisitati. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 6, 89-98.
(7) Parry G. & Roth A.D.,(1997). Psychotherapy research: linking efficacy to policy and practice. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 6, 99-106.
(8) Tansella M. (1991). Book review: Conceptual Issues in Psychological Medicine, by M. Shepherd, Tavistock/Routledge, London, 1990. Psychological Medicine 21, 1077-1079.
(9) Tuke D.H. Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body in Health and Disease., 2nd Ed., J. & A. Chrurchill, London. (citato da Shepherd, 1984).
(10) Amaddeo F., Bonizzato P. & Tansella M. (1997). Valutare i Costi in Psichiatria. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.
(11) Gabbard G.O., Lazar S.G., Hornberger J. & Spiegel D. (1997). The economic impact of psychotherapy. A review. American Journal of Psychiatry, 154, 147-155.
(12) Biggeri A., Rucci P., Ruggeri M. & Tansella M. (1996). Multi-dimensional assessment of outcome: the analysis of conditional independence as an integrated statistical tool in model the relationships between variables. In G. Thornicroft and M. Tansella (Eds.) Mental Health Outcome Measures, pp. 207-216. Springer Verlag, Heidelberg.
(13) Holmes J. (1997) Values in psychotherapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 31, 331-339.

Tratto dal libro "Psicoterapie e prove di efficacia. Quale terapia per quale paziente", di A. Roth & P. Fonagy.