L'angina pectoris costituisce la causa più importante, ma non più frequente, di dolore toracico ricorrente. Le patologie muscolo-scheletriche sono responsabili di più casi di dolore toracico di ogni altra patologia. Esse sono responsabili del maggior numero di errori nella diagnosi di angina pectoris, sebbene possano coesistere con questa condizione. Un'attenta anamnesi e l'esame obiettivo della parete toracica, specialmente la palpazione, permettono spesso di superare le difficoltà diagnostiche.

ANGINA PECTORIS

Il restringimento su base aterosclerotica di una o più coronarie è la causa più comune di angina pectoris. Altre cause di angina comprendono la stenosi aortica grave, la cardiomiopatia ipertrofica, l'ipertensione polmonare e le miocardiopatie. Tuttavia, in rari casi, un'angina tipica può essere presente in assenza di evidenti malattie cardiache o anormalità dimostrabili delle coronarie. Lo spasmo delle coronarie è considerato una possibile causa di angina sia in pazienti con coronarie anatomicamente normali, sia in pazienti con vasculopatia aterosclerotica. È opportuno ricordare che l'angina non è comune negli uomini di età inferiore a 35 anni e nelle donne prima della menopausa, a meno che non coesistano diabete, ipertensione arteriosa o dislipidemia.


CARATTERISTICHE DEL DOLORE ANGINOSO

• Il dolore toracico è un dolore "viscerale" (poco localizzato) di tipo compressivo, oppressivo, urente o simile a un peso.
• È di breve durata, da 2 a 10 minuti, raramente dura di più o di meno.
• Di solito è di intensità moderata.
• Il dolore è tipicamente retrosternale, potendosi però localizzare anche altrove. Anche in quest'ultimo caso, però, il dolore viene riferito in parte dietro lo sterno. Il dolore, inoltre, viene riferito al precordio, al collo, alla mascella, alle spalle, alle braccia, alla schiena e all'epigastrio. È comune specialmente l'irradiazione alla spalla e al braccio sinistro.
• Il dolore è scatenato da sforzi fisici o stress emotivi o da entrambi. Si presenta più frequentemente dopo i pasti, durante l'esposizione all'aria fredda o al vento, mentre si cammina in salita o mentre si salgono le scale. Il dolore spesso aumenta in posizione supina. Una domanda chiave da porre è: "Accusa dolore dietro lo sterno se cammina rapidamente in presenza di aria fredda?".
• Il dolore anginoso di solito può essere escluso nelle seguenti circostanze:
  a. Se può essere localizzato con un dito.
  b. Se dura meno di 30 secondi o più di 30 minuti.
  c. Se il dolore è pungente, come una fitta.
  d. Se si verifica solo a riposo, con due eccezioni: 1) l'angina che precede l'infarto miocardico e 2) una forma variante di angina, descritta da Prinzmetal, che è caratterizzata da dolore a riposo, ma non durante sforzo. Il vasospasmo delle coronarie è oggi considerato la causa principale di questa sindrome.
• Se il dolore è costantemente intenso.

COESISTENZA DELL'ANGINA CON DOLORE DI ALTRA NATURA

Il dolore anginoso può coesistere con il dolore toracico dovuto a malattie muscolo-scheletriche. Quando ciò si verifica si può rintracciare la storia di un secondo tipo di dolore toracico diverso, per caratteristiche, dal dolore anginoso. Il riscontro di una dolorabilità alla palpazione della parete toracica conferma la natura muscolo-scheletrica di questo dolore aggiuntivo.

La presenza di una preesistente patologia del collo, delle braccia, delle spalle, del torace o dell'addome superiore può a tal punto condizionare il sistema nervoso che, se l'angina pectoris insorge successivamente, il dolore ischemico può essere erroneamente percepito come originantesi da queste strutture. Questo spiega almeno alcuni casi di angina atipica.

Alcuni pazienti con coronaropatia cronica di vecchia data possono sviluppare, specialmente dopo interventi a cuore aperto, un dolore precordiale urente, che si associa a dolorabilità della parete anteriore del torace. La natura di questa sintomatologia, che è stata chiamata causalgia cardiaca, è sconosciuta.

Nella maggior parte dei pazienti la diagnosi di angina può essere fatta solo sulla base dell'anamnesi. Quando esiste un dubbio o quando la diagnosi è difficile, può essere di aiuto attuare le procedure sottoelencate.


APPROCCIO DIAGNOSTICO

• Esame obiettivo.
  L'esame del cuore raramente fornisce informazioni sufficienti per porre una diagnosi certa di angina pectoris. Tuttavia, i riscontri obiettivi sottoelencati forniscono ulteriori prove in tal senso, specialmente se essi vengono raccolti durante un episodio di dolore.
  a. Un quarto tono cardiaco udibile o palpabile.
  b. Un aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca o di entrambi.
  c. La comparsa di un soffio da rigurgito mitralico dovuto alla disfunzione del muscolo papillare.
  d. Un'area palpabile di discinesia o caratterizzata da una convessità in corrispondenza o intorno all'apice cardiaco.
  e. Uno sdoppiamento paradosso del secondo tono.
  f. L'attenuazione del dolore dopo massaggio del seno carotideo (test di Levine). Questa attenuazione del dolore sembra correlata al rallentamento della frequenza cardiaca prodotto dal massaggio del seno carotideo. Nell'eseguire il test, per evitare di influenzare il paziente nell'interpretare i risultati, il medico dovrebbe chiedere se la manovra ha peggiorato il dolore. La risposta che il dolore non è aumentato ma che invece è diminuito costituisce evidenza in favore della diagnosi di angina.
  
  
• Uso della nitroglicerina.
  Nella maggior parte dei casi la nitroglicerina sublinguale allevia il dolore anginoso in 3 minuti o meno, sempre che le compresse siano efficaci (capaci di indurre mal di testa, arrossamento o una sensazione di bruciore sotto la lingua). L'incapacità da parte delle compresse di nitroglicerina (specialmente se prese a intervalli di 3-5 minuti) di alleviare il dolore toracico indica o che il dolore non è di origine cardiaca o, se è di tipo anginoso, che può rappresentare un'angina instabile o un infarto del miocardio. D'altra parte, l'asserzione da parte del paziente che il dolore diminuisce 10 minuti o più dopo aver preso la nitroglicerina è un'evidenza contro, piuttosto che a favore della diagnosi di angina.
  
  
• Modificazioni elettrocardiografiche.
  a. Non esistono modificazioni elettrocardiografiche tipiche di angina pectoris. Infatti l'ECG eseguito in condizioni di riposo è spesso normale nei pazienti con angina.
  b. Durante gli attacchi di angina, il sottoslivellamento del tratto S-T è l'anormalità più frequente, ed è dovuto alla lesione e all'ischemia del subendocardio. Questo reperto è tuttavia aspecifico. Se c'è uno spasmo delle coronarie, può essere presente un sopraslivellamento del tratto S-T (e occasionalmente uno slargamento dell'onda R), sebbene siano state osservate anche depressioni del tratto S-T e modificazioni dell'onda T.
  c. L'ECG registrato sia durante che dopo sforzo accresce l'accuratezza della diagnosi elettrocardiografica. Il criterio più importante per considerare positiva una prova da sforzo è costituito dalla presenza di un sottoslivellamento piatto o in discesa del tratto S-T di almeno 1 mm e che duri da 0,08 a 0,12 secondi. La prova da sforzo può essere eseguita salendo le scale o camminando su un nastro ruotante o pedalando su una bicicletta.
  d. La prova da sforzo può non essere attendibile in donne di età inferiore a 40 anni. In questo gruppo l'incidenza di vasculopatia coronarica è molto bassa, ma non è raro che vi siano falsi positivi, ossia sottoslivellamenti del tratto S-T.
  e. Le modificazioni elettrocardiografiche dell'ischemia sono probabilmente molto più frequenti in assenza di sintomi anginosi. L'ischemia silente può essere evidenziata durante sforzo o durante monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale.
  f. L'aggiunta della scintigrafia con Tallio 201 o Tecnezio 99m ha aumentato la sensibilità dell'elettrocardiogramma da sforzo.
  g. La scintigrafia è utile soprattutto quando l'ECG da sforzo è difficile da interpretare (ad esempio in presenza di blocco di branca sinistro, marcata ipertrofia ventricolare sinistra, sindrome di Wolff-Parkinson-White) o quando i sintomi e il riscontro elettrocardiografico con i test da sforzo ordinari non sono sufficienti per porre diagnosi.
  
  
• Angiografia coronarica selettiva.
  L'angiografia coronarica è attualmente il metodo più accurato per porre diagnosi di coronaropatia e per determinarne la gravità. La procedura comporta rischi assai ridotti. Come regola generale, la sintomatologia della cardiopatia ischemica si correla molto bene con l'evidenza angiografica dell'occlusione coronarica. Tre eccezioni sono degne di nota:
  a. In alcuni soggetti l'angiografia può evidenziare gravi ostruzioni delle coronarie in assenza di sintomi; la presenza di un'ostruzione, quindi, non significa necessariamente che vi sia una relazione di causa-effetto con il dolore toracico.
  b. Lo spasmo delle coronarie causa senza dubbio un dolore anginoso in alcuni pazienti, ma lo spasmo non è sempre evidente all'angiografia. Manovre atte a indurre lo spasmo, come l'iniezione intracoronarica di ergonovina, si sono dimostrate utili in alcuni casi. Nella maggior parte dei casi l'assenza di un riscontro angiografico di restringimento coronarico aiuta a escludere l'angina come causa del dolore toracico.
  c. In alcuni pazienti i sintomi tipici di angina si abbinano all'evidenza elettrocardiografica e scintigrafica di ischemia, ma senza che sia dimostrabile un restringimento aterosclerotico o uno spasmo dei vasi. Questa entità, chiamata "sindrome X", può rappresentare l'incapacità da parte del microcircolo a dilatarsi sotto stress.

DOLORE MUSCOLO-SCHELETRICO

Le strutture muscolo-scheletriche del collo, delle spalle e del torace sono le fonti più comuni di dolore toracico.

Il dolore toracico anteriore o posteriore o entrambi possono derivare dall'interessamento delle radici dei nervi della colonna cervicale e del tratto toracico superiore per la presenza di osteoartrite, degenerazione dei dischi intervertebrali o deformità scheletriche. La natura radicolare e la componente posteriore del dolore aiutano a differenziarlo dal dolore anginoso. Il dolore tende a presentarsi di notte. Può essere scatenato dalla fatica, da posizioni non corrette del corpo e da movimenti del segmento interessato, ma non del corpo nel suo insieme. La tosse e gli starnuti possono acuirlo. Il dolore è, in genere, di natura sorda, ma è spesso caratterizzato da brevi accessi di dolore acuto. Il dolore può protrarsi ogni volta per ore. Esso viene alleviato di solito dal riposo, dagli analgesici, da esercizi posturali e dal riscaldamento locale.

Il dolore o il rigonfiamento costocondrale e condrosternale, o entrambi (sindrome di Tietze) possono simulare l'angina. Il dolore di solito è ben localizzato, ma può irradiarsi attraverso il torace e alle braccia. La dolorabilità alla palpazione delle articolazioni interessate, soprattutto se questa è in grado di riprodurre la sintomatologia dolorosa, costituisce l'elemento essenziale per la diagnosi.

Nelle persone giovani il dolore localizzato alle coste è generalmente il risultato di un trauma. Le fratture, conseguenza di un trauma o di una tosse insistente, sono facili da riconoscere all'esame obiettivo, ma altre cause meccaniche di dolore delle coste possono essere meno evidenti. Ad esempio, il trauma può aumentare la mobilità delle estremità anteriori delle coste più basse. Il dolore che viene descritto come acuto o urente può essere evocato dalla pressione locale. I tumori delle coste che provocano dolore sono di solito di origine metastatica.

Dolori fugaci, pungenti, lancinanti sono comuni in molti individui normali. Essi si differenziano facilmente dall'angina per le loro caratteristiche, per la loro brevità e per la mancanza di ogni relazione con sforzi o stati emotivi. La causa di questi dolori è sconosciuta.

La sindrome dello sbocco toracico (ad esempio sindromi dello scaleno anteriore, costoclavicolare, da iperabduzione, della costa cervicale) può essere causa di dolore toracico. I sintomi dipendono dalla compressione delle strutture nervose o vascolari allo stretto superiore del torace. La compressione dei nervi è più frequente; i sintomi più comuni che ne derivano sono dolore e parestesie. Non si riscontra frequentemente un'evidente debolezza muscolare. La compressione vascolare è alquanto rara. Possono essere presenti segni di ostruzione venosa associata a trombosi. I movimenti delle braccia e della testa possono riprodurre il fastidio o il dolore. Spesso è difficile valutare l'effetto delle varie manovre, perché queste possono riprodurre segni di compressione neurovascolare anche in alcune persone normali. Il riscontro di una ridotta velocità di conduzione del nervo ulnare è attualmente considerato il miglior dato obiettivabile per dimostrare una compressione di questa natura. L'angiografia può essere indicata nei pazienti che accusano sintomi riferibili a ostruzione vascolare.

Patologie della spalla possono provocare un dolore riferito al torace. Sebbene il dolore possa aumentare con lo sforzo, un attento esame rivela che l'accentuazione del dolore è legata a movimenti specifici della spalla e non del corpo. Sono di solito presenti una dolorabilità locale, un dolore evocato da movimenti passivi e una limitazione dei movimenti stessi.

Una causa di solito evidente, ma meno comune, di dolore toracico è costituita dall'herpes zoster e dalla flebite superficiale delle vene della parete toracica o della mammella.


ALTRE CAUSE DI DOLORE TORACICO RICORRENTE

Un dolore toracico simile a quello anginoso può essere accusato durante gli stati ansiosi. Il dolore può manifestarsi sotto varie forme: a) intermittente acuto, come una coltellata, b) una sensazione dolorosa precordiale persistente, non correlata con gli sforzi, e c) una sensazione di oppressione al torace. Tipicamente non c'è un legame tra il dolore e l'attività fisica. Il dolore tende a comparire qualche tempo dopo lo sforzo e con gli stati di affaticamento. La durata del dolore è variabile. Esso può durare per alcuni secondi, alcune ore o anche alcuni giorni. Si associano frequentemente una respirazione sospirosa e sintomi dovuti all'iperventilazione. L'affermazione "il dolore proviene dal mio cuore" è un elemento indicativo di un dolore su base psichica.

Il dolore che si accompagna all'esofagite da reflusso, con o senza ernia iatale, può simulare molto da vicino il dolore anginoso. Esso è retrosternale e può irradiarsi al braccio sinistro e alla mascella. Può essere scatenato da un pasto abbondante, da un eccessivo consumo di alcool e da cibi lungamente stagionati. Il dolore è spesso notturno e viene scatenato dall'assunzione della posizione sdraiata. Il paziente può notare un sapore acido in bocca. Nei casi più gravi il piegarsi in avanti può provocare il rigurgito di contenuto gastrico. Il dolore può essere alleviato dall'assunzione della posizione eretta e dall'ingestione di antiacidi. La riproduzione del dolore mediante infusione di acido, la dimostrazione del reflusso di bario, gli studi di motilità dell'esofago e l'esofagoscopia con biopsia forniscono elementi utili per la diagnosi. Lo spasmo esofageo diffuso può essere presente in assenza di reflusso. Il dolore, spesso riferito come una sensazione oppressiva o compressiva, può essere alquanto variabile. Esso può essere lieve o intenso, di durata breve o alquanto prolungata. È solitamente localizzato dietro allo sterno e può irradiarsi alla mascella, al collo, alla schiena o alle braccia. Il dolore spesso insorge durante i pasti e si associa a disfagia per i cibi sia liquidi che solidi. In molti casi esso scompare dopo l'assunzione di nitroglicerina. Il dolore da spasmo esofageo è simile a quello anginoso sotto vari aspetti. Studi manometici e radiologici appropriati possono essere necessari per formulare la diagnosi.

Il dolore associato all'ipertensione polmonare può simulare quello anginoso in quanto è scatenato dallo sforzo. L'associazione di una dispnea moderata o grave con l'evidenza di ipertensione polmonare costituisce un elemento diagnostico. La risposta alla nitroglicerina non è così chiara come nell'angina.

È stata spesso riportata una associazione fra dolore toracico e prolasso della valvola mitralica, ma recenti osservazioni hanno sollevato qualche dubbio su questo legame. Si ritiene che il dolore toracico in questi pazienti sia del tutto incidentale e quindi privo di un legame eziopatogenetico.