Lancet e la carta della professionalità

Lancet ha appena pubblicato, simultaneamente agli Annals of Internal Medicine, una "Carta per la professionalità medica" (Charter on medical professionalism), una sorta di codice deontologico per i medici di tutto il mondo, stilato da 15 esperti statunitensi ed europei. Il documento si compone di due parti: tre "principi fondamentali" e dieci "impegni" divisi per ambito. Il penultimo impegno è degno di una particolare attenzione per la sua attualità: l'oggetto in relazione al quale i medici si assumono un impegno di professionalità è il potenziale conflitto d'interessi che nasce tra gli autori di linee-guida (a causa dei finanziamenti da parte delle aziende farmaceutiche). L'impegno in questione rileva che "i medici hanno l'obbligo di riconoscere, rivelare al pubblico e gestire i conflitti d'interesse che insorgono durante i loro doveri professionali e le loro attività."

JAMA e i conflitti d'interesse

A questo proposito, sembra doveroso segnalare lo studio pubblicato su JAMA che offre i risultati di un'importante ricerca svolta da Choudhry e colleghi proprio sull'intensificazione dei rapporti tra gli autori delle linee-guida di pratica clinica e l'industria farmaceutica. L'obiettivo degli studiosi è di esplicitare e quantificare l'estensione e la natura di questa particolare interazione. L'ipotesi di un potenziale conflitto d'interessi che esisterebbe tra gli autori di linee-guida costituisce l'anima che guida la ricerca.

La relazione esaminata merita una particolare attenzione per gli aspetti etici. Un conflitto d'interessi di natura economica - come quello ipotizzato in questo caso - non influenzerebbe, infatti, esclusivamente l'esercizio della professione da parte del singolo autore, ma (e soprattutto) quello di tutti i medici che si affidano alle indicazioni delle linee-guida.

Entrando nel dettaglio, la ricerca prende in esame un gruppo di linee-guida (relative a patologie quali asma, malattie coronariche, depressione, ulcera e riferite ad una popolazione adulta, pubblicate tra il 1991 e il luglio 1999), selezionando, tra queste, tutti i progetti non direttamente finanziati dalle maggiori organizzazioni mediche nordamericane o europee.

L'indagine si articola intersecando diversi punti nodali: la natura e l'estensione del rapporto aziende farmaceutiche/autori di linee-guida; l'esistenza (o meno) di una dichiarazione esplicita di questi rapporti nelle linee-guida pubblicate; la presenza tra gli autori (e l'entità ) di un dibattito che preceda la pubblicazione su queste relazioni e le opinioni sull'influenza (personalmente e per i colleghi) che tali rapporti hanno sulle indicazioni terapeutiche fornite nelle linee-guida.

Lo studio procede organizzando l'indagine in due sottostrutture:

• 'identificazione iniziale di sei diverse tipologie d'interazione finanziaria con le aziende farmaceutiche;
• la richiesta ai partecipanti di caratterizzare la natura della relazione e gli eventuali modi di descrivere tali relazioni nella stesura delle linee-guida.

Mettendo a confronto circa cento stesori di 44 linee-guida, emerge che l'87% di loro ha avuto legami con le aziende farmaceutiche, il 58% ha ricevuto aiuti finanziari per svolgere la ricerca e il 38% ha lavorato come dipendente o consulente presso un'azienda farmaceutica. La maggior parte dei soggetti mantiene rapporti con più di un'industria. In altre cifre e parole, tutte le linee-guida coinvolgono almeno un autore che ha avuto relazioni con una casa farmaceutica.

Inoltre, il 59% degli autori è stato in stretto contatto con produttori di farmaci segnalati nelle linee-guida. Nel 96% dei casi la relazione preesiste al processo di creazione del testo. Il 55% degli autori ha sostenuto che il processo di produzione di una linea-guida non comprende nessun momento in cui si dichiari formalmente l'esistenza di tale relazione: solo in due casi sul documento finale compaiono dichiarazioni dirette su legami finanziari specifici tra singoli autori con l'azienda farmaceutica. Il 7% ha dichiarato un'influenza personale della relazione con la casa farmaceutica sulle indicazioni presenti poi nelle linee-guida: il 19% l'influenza sui colleghi.

BMJ e la necessità di chiarezza

La pionieristica ricerca canadese ha sicuramente fornito una descrizione puntuale (ma non esaustiva) della portata del conflitto d'interessi, focalizzando l'attenzione sulla sua esistenza. Va evidenziato, come sottolinea Tonks sul BMJ, che solo il 52% degli autori contattati ha risposto alle domande della ricerca. Gli studiosi ipotizzano che il restante 48% temesse per l'esplicitazione del proprio nome o avesse legami troppo stretti da poter essere dichiarati. Nonostante queste percentuali di dubbio, dalle cifre si comprende quanto la rete di queste relazioni sia articolata.

In ogni caso, secondo gli autori canadesi, l'esplicitazione del conflitto d'interessi fornisce un importante suggerimento. Si evidenzia la necessità di elaborare un metodo formalizzato su cui impostare un dibattito che preesista (e controlli) allo sviluppo di un progetto per la realizzazione e la successiva pubblicazione della linea-guida. Non è realistico pensare di escludere dalla pubblicazione tutti gli autori coinvolti in relazioni con le aziende. E' possibile e ragionevole, piuttosto, stabilire dei criteri per gestire tale conflitto d'interessi con l'obiettivo di:

• organizzarne la gestione (attraverso un dibattito) prima di iniziare una nuova ricerca su una linea-guida;
• comprendere quando e quale sia la sua influenza significativa;
• esplicitare la natura delle relazioni azienda-autore sulla pubblicazione.

Ci si potrebbe augurare che la trama di questa rete non sia sempre fittissima. Questo permetterebbe un margine ampio di libertà nella ricerca e, soprattutto, consentirebbe agli autori di indirizzare - in modo eticamente corretto ed onesto - coloro che usufruiscono delle linee-guida (anch'essi medici).

Si può, invece, rendere trasparente il conflitto d'interessi, ponendolo nelle condizioni di non nuocere. Ragionando in base a categorie riferite ad un mondo reale, infatti, il legame tra autori e industria è inevitabile. Quindi, una dichiarazione esplicita costituisce un primo tentativo di garantire l'integrità nella ricerca e, soprattutto, fornisce al lettore più strumenti per interpretare i risultati scientifici in modo appropriato.