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| L'Evidenza nel Linguaggio Medico-Legale |
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M. Barni (Dipartimento Scienze-Medico-Legali e Socio-Sanitarie, Università degli Studi, Siena) |
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In un recente editoriale sulla Rivista
Italiana di Medicina Legale [1],
commentando il fervore culturale suscitato dalla cosiddetta Evidence-based
Medicine (EBM), avanzavo alcune osservazioni
semantiche sul termine evidenza, che, sussunto dal linguaggio giudiziario
di common law,
non poteva che essere interpretato nel senso dell'oggettività probatoria
piuttosto che in quello dell'espressività fenomenica.
Come egregiamente avverte Liberati et al [2], può
essere opportuno evitare "una traduzione letterale" dell'espressione
evidence che porterebbe ad intendere tale termine come evidenza intesa
nel senso (per portare un esempio proprio dell'ambito medico-legale relativo
alla responsabilità professionale) della
res ipsa loquitur, "posto che in italiano
è evidente ciò che si giustifica da sé e che non
ha bisogno di prove". Il medico-legale italiano, aduso ormai alle
vicende e agli stereotipi dottrinari e processuali di common
law, non cade tuttavia nell'insidia dell'antinomia
semantica, ben intendendo la valenza traslata di evidence come prova "termine
che a sua volta rimanda assai meglio all'assioma di fondo della EBM"
consistente nell'auspicio di una prassi medica (e, ancor più, medico-forense)
ove le azioni (o le omissioni) siano tanto più appropriate quanto
più legittimate dall'onere della prova.
E qui è intervenuta l'autorevolissima
analisi di un grande Maestro del diritto penale, qual è Giuliano
Vassalli [3], che conforta la mia analisi e
che, d'altronde, va riferita e perfettamente si adatta all'esigenza-evidenza
della prova su cui si fonda il nuovo rito penale.
La stessa interpretazione del termine, l'unica logicamente accettabile,
vale anche per la Medicina sperimentale, preventiva e clinica, nonché
per ogni applicazione giuridico-sociale della biologia e della Medicina
stessa, talché la traduzione, per vari aspetti utile e opportuna
di EBM in "Medicina delle prove di efficacia", appare sostanzialmente
riduttiva, in quanto investe un solo aspetto della categoria, quello inerente
il riferimento di ogni operatività diagnostica e terapeutica a
standard sufficientemente elaborati,
ormai essenziali a definire e concretizzare la migliore efficacia, la
migliore qualità, la migliore convenienza, la migliore equità,
il migliore rispetto alla libertà della persona, in ordine alle
obiettive esigenze di utile impiego e di giusta allocazione delle risorse.
L'ispirazione che si coglie da questa nuova dimensione
della Medicina tende peraltro alla razionalizzazione (anche)
del momento essenziale (assistenziale) dell'intervento, quello cioè
delle scelte e delle decisioni mediche; della gestione clinica, in breve,
che pur senza denervare le potestà professionali di cui è
garante la personale penetranza di indirizzi e di sensibilità,
non può non tendere a criteri di giudizio, a guide di comportamento
fondate sulla concreta ed accettata dimensione scientifica dei singoli
problemi. Non facile è, per vero, l'equilibrio tra i valori e le
fonti della buona condotta medica, ma pur tuttavia necessario, in ragione
della dinamica delle conoscenze e dell'evoluzione antica, del tutto incessante,
di mezzi e di metodi, il cui dominio culturale è assolutamente
chimerico per il singolo operatore, la cui ignoranza o trascuranza sono
peraltro generalmente inammissibili e potenzialmente produttive di colpa
professionale.
Ed allora, se è vera la escalation
delle evidenze sulle ipotesi avventurose, occorre sul terreno applicativo
oltre che nella dimensione epistemologica, saldare in una sintesi nuova
e ardua ma tuttavia possibile, ogni aspetto culturale e applicativo della
EBM, quale in Italia ha prodotto la metodologia clinica liberandosi da
una funzione meramente catalogatrice e descrittiva dei segni,
illusoriamente volta a produrre effetti diagnostici o a legittimare scelte
terapeutiche, e indirizzandosi nettamente verso la ricerca di prove, di
evidenze, capaci di confortare un'ipotesi, la quale deve necessariamente
procedere e non essere passivamente trascinata dall'onda lunga e lenta
delle analisi, gonfie d'ogni possibile relitto e viziata da preconcette
derive abitudinarie. Forse la psichiatria ha offerto il migliore esempio
ed il massimo contributo ad una svolta diagnostica e operativa (col metodo
del DSM), ripudiando la nosografia storica (le varie psicosi) per cogliere
e valorizzare la peculiarità delle espressioni individuali del
disordine mentale.
E in questa prospettiva di amplissima e unitaria dimensione
definitoria e operativa confluiscono:
- Le illuminazioni della Biologia e della Medicina sperimentale, soggette
a regole tanto protocollari dei comportamenti quanto interpretative
dei risultati, cui sono essenziali le idee dell'evolutività e
dell'insufficienza di ogni certezza e la valutazione biostatistica.
- Le linee-guida scientificamente elaborate, la cui aberrante degenerazione
politico-amministrativa può peraltro essere fattore di una vera
e propria regressione culturale.
- (????) ni cliniche dei percorsi diagnostici e curativi, che hanno
volta a volta condotto a una cartella clinica orientata per problemi
(nel senso di Weedy).
Così diagnosi e terapia si consolidano di sostanza
vieppiù scientifica, emergendo da evidenze
e producendo evidenze,
onde tutta la Medicina non può che valersi di affidanti prove, le
quali costituiscono espressione di responsabilità e di effettivo
equilibrio tra interessi e valori in campo. La conoscenza delle regole è
d'altronde garanzia di un'effettiva alleanza tra esercizio medico, utenza
e società. Anche la norma giuridica e quella deontologica tendono
ormai a valorizzare le linee-guida. Non a caso l'Art 3 della legge 8 aprile
1998, No 94 (Gazzetta Ufficiale No 86 del 14 aprile 1998), contenente disposizioni
urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico (Art
3), valorizza le scelte terapeutiche anche difformi delle indicazioni ministeriali,
purché propugnate nell'interesse e con il consenso del paziente,
in base a dati e documenti, e conformemente agli indirizzi scientifici accreditati
in campo internazionale.
Non si vede d'altronde perché la Medicina debba restare estranea
ai processi di sussunzione sotto leggi scientifiche delle procedure diagnostiche
e terapeutiche, cui la dottrina giuridica più avanzata confida l'evidenza
del nesso causale. Si tratta di un processo che, tra i penalisti italiani,
Federico Stella [5] ha programmato e applicato nella
documentazione del rapporto di causalità tra cause ed eventi, attivi
od omissivi, che se non supportato dalla perentorietà del fenomeno
(res ipsa loquitur),
dev'essere costruito sulla scorta di elementi di conoscenza scientificamente
e/o statisticamente elaborati.
L'individuazione della legge scientifica che spieghi causalmente
l'evento rappresenta dunque il presupposto per identificare la condizione
necessaria di un evento. In breve, prima viene in considerazione la legge
scientifica (generale ed astratta), e quindi si verifica se il fatto storico
sub iudice sia riconducibile nell'alveo dello schema generale degli
effetti delineati sul piano scientifico. Se in base ad una successione
regolare conforme ad una legge dotata di validità scientifica un
antecedente può considerarsi come condizione necessaria, anche
sul piano della causalità giuridica si potrà affermare che
l'evento deriva da quella causa concreta. Le leggi di copertura o leggi
scientifiche che consentono al giudice di determinare il nesso di causalità
sono rappresentate dalle c.d. leggi universali (in base alle quali è
possibile affermare allo stato dell'attuale conoscenza umana che tassativamente
e invariabilmente ad un certo atto corrisponde la realizzazione di un
certo evento), e dalle leggi statistiche, oggettivamente dotate di minore
certezza scientifica (in base alle quali si può affermare che in
una data percentuale di casi la realizzazione di un atto è seguita
dal verificarsi di un evento). Posto che ogni evento materiale della storia
dell'uomo ha la possibilità statistica di verificarsi (ancorché
con un indice percentuale molto basso), per evitare di cadere nella facile
critica in base a cui tutto è statisticamente possibile è
necessario rifarsi alle ipotesi dotate di maggiore validità scientifica
perché possono trovare applicazione "in un numero sufficientemente
alto di casi" e quindi "ricevere conferma mediante il ricorso
a metodi di prova razionali e controllabili".
Le evidenze, si chiamino
prove d'efficacia, linee-guida, indirizzi biostatistici d'indole epidemiologica,
apprezzamenti valutativi del danno alla persona, costituiscono ormai prodotti
convergenti di plurimi approfondimenti culturali e scientifici. Esse suggeriscono
un modo oggettivo di fare Medicina, meno individualistico e forse meno
magistrale, ma cosciente delle esigenze di controllo di qualità,
di equa allocazione delle risorse, di valutazione della buona pratica
medica. E la Medicina legale non è né può essere
estranea al fenomeno.
Bibliografia
- Barni M. Evidence-based Medicine e Medicina Legale. Riv It Med Leg
1998; 20: 3-9
- Liberati A. La
medicina delle prove di efficacia. Il Pensiero Scientifico Ed, Roma
1997
- Vassalli G. L'Evidenza nel Linguaggio Giuridico. MEDIC
1999: 6: 25-29
- Weed L. Medical research, medical education and patient care. Year
Book Med Publ, Chicago 1969
- Stella F. Commentario del Codice penale. (In corso di stampa al momento
di stesura dell'articolo).
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