Placebo: definizione e significato attuali diagnosi come placebo, placebo e dummy

La definizione del placebo più esauriente è probabilmente questa: «Placebo è ogni procedura deliberatamente attuata per ottenere un effetto o che, anche senza che se ne abbia nozione, svolge un’azione sul paziente o sul sintomo o sulla malattia, ma che oggettivamente è priva di ogni attività specifica nei confronti della condizione oggetto di trattamento. Tale procedura può essere attuata con o senza consapevolezza che si tratti di un placebo». E ancora: «Tale procedura include pertanto tutte le direttive mediche, indipendentemente dal fatto che si tratti di farmaci orali o parenterali, di preparazioni per uso topico, di inalanti, di procedure meccaniche, chirurgiche o psicoterapiche». E infine: «Il placebo è anche usato per costituire un controllo adeguato nella ricerca clinica». Si tratta in realtà di una sintesi di più definizioni date da Shapiro tra il 1964 ed il 1971 (1,2), lievemente diverse per sfumature ma ben ferme su alcuni concetti base. Apparentemente simile ad altre definizioni anche recenti (tabella 3.1) questa di Shapiro è forse l’unica a cogliere tutti gli elementi caratterizzanti il placebo. In più di una delle definizioni riportate in tabella 3.1, che pure sono tratte da una letteratura di tutto rispetto, si può tra l’altro rilevare un errore di fondo piuttosto singolare sotto il profilo concettuale. Il placebo è infatti descritto come «sostanza inerte» o «composto inattivo», quando invece l’esistenza dell’effetto placebo, di rilevanza non di rado molto significativa, dimostra proprio il contrario e cioè che esso è tutt’altro che inerte o inattivo.


Tabella 3.1 - Placebo: definizioni in più recenti dizionari, enciclopedie, trattati

---

1985 Sostanza inattiva data per soddisfare la richiesta di medicine da parte del paziente (3)

1987 Preparazione farmaceutica completamente priva di sostanze attive usata a scopo suggestivo e nella sperimentazione clinica per confronto con farmaci veri (4)

1990 Usa sostanza inerte data come medicina per il suo effetto suggestivo e negli studi clinici comparativi con aspetto identico a quello del farmaco attivo (5)

1994 Sostanza inattiva, di aspetto identico al farmaco sottoposto ai test, e somministarta ai soggetti o ai pazienti in condizioni simili (6)

1995 Preparazione farmaceutica, priva di sostanze terapeutiche, costituita solo da principi inerti, identica in apparenza ad un farmaco (7)

1998 Sostanza farmacologicamente inerte che viene somministrata soprattutto per gli effetti psicologici che può avere sul paziente oppure per eseguire confronti con medicamenti efficaci in una serie di esperimenti clinici (8)

1999 Ogni preparato privo di sostanze attive somministrato a un paziente con disturbi di origine non organica per suggestionarlo, facendogli credere che si tratta di una cura reale, oppure usato in sostituzione di un farmaco per misurare l’azione farmacologica (9)

1999 Sostanza presumibilmente inerte usata in studi controllati per confronto con farmaci presumibilmente attivi o prescritta per curare i sintomi o assecondare il desiderio di medicine del paziente (10)

---

In primo luogo, dalla definizione di Shapiro si evince che il placebo non si identifica necessariamente con un composto (anche se questa è l’eventualità più frequente), ma può essere una qualsiasi terapia anche non farmacologica. Ultrasuoni, onde elettromagnetiche, terapie idropiniche, un consiglio, un incoraggiamento, un’attenzione particolare, l’inserimento in uno studio, il coinvolgimento in una iniziativa, un visual, una musica, una preghiera sono tutti potenziali placebo. La stessa formulazione di una diagnosi può fungere da placebo e sortire già di per sé un effetto favorevole in un paziente che abbia esigenza di chiarire la natura dei suoi disturbi. Due esempi eloquenti. Il primo è l’esperienza riferita da Cagliano (11) condotta su 200 soggetti ricorsi al medico perché affetti da disturbi verosimilmente non organici quali mal di testa, vago mal di pancia o di schiena, tosse, stanchezza, mal di gola: il 66% dei soggetti nei quali s’era posta una qualche diagnosi risultava significativamente migliorato a due settimane contro un 39% registrato nei soggetti non diagnosticati. Nello stesso esperimento metà dei soggetti diagnosticati e metà anche di quelli non diagnosticati riceveva pure un farmaco-placebo (cioè un farmaco in apparenza, ma di fatto un placebo): circa il 50% dei pazienti migliorava sia tra i pazienti che assumevano il medicinale sia tra quelli non trattati. La diagnosi tranquillizzante risultava essere un placebo più efficace del farmaco-placebo! Il secondo esempio è lo studio di Sox (12), condotto su 176 pazienti con dolore toracico per i quali già era stata esclusa un’origine coronarica. I soggetti venivano suddivisi in due sottogruppi, A e B, che ricevevano identico trattamento analgesico. Il gruppo A, tuttavia, veniva sottoposto anche a elettrocardiogramma (evidentemente pleonastico, non necessario) e al dosaggio nel sangue di un enzima che aumenta in caso di infarto (ovviamente altrettanto superfluo). Ebbene, solo i pazienti del gruppo A sottoposti ai due esami del tutto inutili, dato che la natura cardiaca era già stata esclusa, riferivano un significativo calo del dolore toracico, una minore preoccupazione ed una più spiccata fiducia nel trattamento.

In secondo luogo, risulta chiaro che chi propone il placebo può farlo sia conscio di somministrare un preparato che è sprovvisto di attività specifica sia ignaro di ciò, convinto cioè di suggerire un farmaco (o un trattamento non farmacologico) realmente dotato di attività specifica. Nel primo caso, quando l’atto è deliberato, la somministrazione di placebo è moralmente giustificabile solo se è «fatta a fin di bene», cioè nell’interesse del paziente o della collettività. In caso contrario, la placebo-terapia sarebbe un inganno, una frode, utile economicamente solo al placebo-terapista (medico o non medico, non importa) cui in questo caso spetterebbe l’etichetta di perfetto ciarlatano anche se il placebo consigliato fosse sprovvisto di conseguenze dannose e non sempre è così (i problemi etici relativi all’uso del placebo saranno trattati ampiamente nei Capitoli 22 e 23). Eloquente, in questa eventualità, una vecchia vignetta riprodotta in qualche modo nella figura 3.1, in cui si vede un paziente turlupinato da un «guaritore» o da un medico disonesto che dice: «Dottore, dato che lei mi ha rifilato un placebo invece di una medicina, io ora la pagherò con denaro placebo!».

Non c’è ovviamente dolo quando la placebo-terapia è fatta in buona fede, e cioè il medico stesso è convinto di dare qualcosa di specificamente efficace e benefico per il paziente. Tuttavia, ciò non deve succedere se per la condizione che si vuole curare esistono già provvedimenti di efficacia documentata (e quindi superiore a quella del placebo) che il medico ha l’obbligo di conoscere. È questo in sostanza l’ambizioso e sacrosanto obiettivo della cosiddetta «Medicina basata sulle prove» (Evidence Based Medicine) (13) e della «Educazione Continua in Medicina» (Continuing Medical Education) (14): il medico moderno, utilizzando le attuali possibilità di aggiornamento ampliatesi in modo inimmaginabile fino a pochi anni or sono (anche «in Rete» i siti sull’argomento non mancano di certo), è in grado se vuole di essere informato molto più di un tempo circa le terapie che sta per prescrivere.

Un terzo elemento implicito nella iniziale definizione di Shapiro è il concetto di «attività specifica». Di questo aspetto si tratterà nel capitolo successivo, ma un chiarimento va anticipato per illustrare sin d’ora come anche un «vero» farmaco può funzionare da placebo (in questo caso si chiamerà «placebo impuro»). Prendiamo una vitamina, la vitamina C per esempio: un paziente soffre di emicrania, chiede insistentemente al medico un analgesico ed il curante, sprovvisto di quel farmaco, di fronte alla forte esigenza del soggetto di avere un medicinale gli somministra vitamina C, spacciandola per analgesico e dicendogli che con quella dovrebbe andar meglio. Se, com’è molto probabile, il paziente trarrà un beneficio dalla vitamina C, ciò dovrà evidentemente essere attribuito non all’attività specifica della vitamina (che sarebbe essenziale invece in caso di scorbuto), ma al suo effetto placebo «aspecifico». L’ultimo aspetto toccato da Shapiro è il ruolo particolare che il placebo ha assunto nella progettazione e nell’attuazione dei cosiddetti studi clinici controllati «esplosi» negli ultimi 50 anni. In questi studi, come si dirà nel Capitolo 19, il placebo serve non a curare, ma a stabilire se il farmaco con cui viene confrontato risulta di efficacia significativamente superiore. Insieme ad altri, anche Howard Spiro (15) rimarca al riguardo come l’uso del placebo nella pratica clinica (placebo as therapy, therapeutic use) sia evidentemente diverso per finalità da quello nella ricerca, ossia negli studi clinici (placebo as subsitute, nontherapeutic use) e come lo stesso placebo in questi due contesti possa pure sollecitare un effetto diverso per entità, qualità ed effetti collaterali. La spiegazione è abbastanza semplice: nel caso del placebo usato nella pratica clinica il paziente crede di assumere un rimedio attivo e psicologicamente si aspetta di trarne beneficio, mentre negli studi controllati (ove il termine sembra usato per la prima volta nel 1938) (16) è informato che potrebbe per sorteggio ricevere un placebo presumibilmente meno attivo del farmaco di confronto. Pur essendo egli consenziente a tale possibilità (si parla infatti di «consenso informato» di tratterà di nuovo nei Capitoli 19 e 22) questo dubbio di non ricevere il rimedio più efficace lo influenzerà negativamente in maggiore o minor misura. Per evitare la confusione tra questi due «tipi» di placebo, quello impiegato nella pratica medica e quello usato negli studi controllati, alcuni (soprattutto gli inglesi) preferiscono per quest’ultimo il termine di dummy (alla lettera «fantoccio», «prestanome», ma anche «stupido». Il già citato linguista di Oxford, con la consueta acutezza, segnala che dummy significa anche «oggetto falso», «manichino», «succhiotto», termine quest’ultimo che in inglese equivale a quello di comforter, cioè «che dà conforto», significato più in sintonia con l’argomento di cui stiamo trattando). Come si dirà, il dummy, ha necessariamente un ulteriore peculiare caratteristica, quella di essere assolutamente indistinguibile per forma, dimensione, colore e sapore (se è prevista l’assunzione orale) dal farmaco di confronto (un espediente, dunque, tutt’altro che «stupido»!).

Bibliografia